DÜNYA'DA AİLE HEKİMLİĞİ

Aile hekimine olan gereksinim ilk kez 1923 yılında Francis Peabody tarafından gündeme getirilmiş ve Francis Peabody, tıp bilimlerinde oluşan aşırı uzmanlaşma sonucu hastaların ortada kaldığını ve kapsamlı ve kişisel sağlık hizmeti veren bir uzmanlık dalının gerekliliğini vurgulamıştır. Kapsamlı ve kişisel hizmet verebilecek aile hekimliğinin gelişmesi ve yaygınlaşması 1950′lerde başlamıştır. Ancak aile hekimliğinin, İngiltere’de, ayrı bir uzmanlık dalı olarak tanınması 1965 yılında oldu.1966 yılında American Medical Association (Amerikan Tıp Birliği) tarafından Milis Raporu ve Willard Raporu olarak bilinen iki raporun yayınlanması sonucu birincil bakım konusunda çalışan, yeni bir uzmanlık dalı olan “Aile hekimliği” tanınmıştır 1969 da “Amerikan Aile Hekimliği Board” u (ABFP) oluştu ve aile hekimliği uzmanlığı doğmuş oldu.1978 yılında yapılan Alma Ata Konferansı’nın çok önemli sonuçlarından birisi de dünya ülkelerine çağdaş tıp anlayışının bir sonucu olarak “2000 Yılında Herkese Sağlık” başlığı altında toplanan bir kısım hedefler ve stratejiler ve hedefler gösterilmiş olmasıdır.

Avrupa Birliği, 2001-2006 halk sağlığının iyileştirilmesi, hastalıkların önlenmesi ve sağlığı tehdit eden risk kaynaklarının ortadan kaldırılmayı amaçlayan bir “Halk Sağlığı Programı” hazırlanmıştır. Bu programa göre hastaların aydınlatılmasının koruyucu sağlık uygulamalarında çok etkili olduğu dikkate alınarak, sağlık politikası belirleyicilerinden, ülkelerinde temel sağlık hizmetlerini organize ve finanse ederken, doktorların koruyucu hizmetler ile birinci basamak sağlık hizmeti sunumunda etkili bir biçimde rol almalarını sağlamaları hedeflenmiştir.

2000 yılı Dünya Sağlık Örgütü raporunda, bireye yönelik birinci basamak hizmetler ile temel sağlık hizmetleri arasındaki farkın daha net olarak ortaya konabildiğini görmekteyiz. Yaygınlaşan anlayışa göre temel sağlık hizmetleri yaygın olarak koruyucu sağlık hizmetini kapsayan, birinci basamak tedavi ve rehabilitasyon hizmetini de içinde barındıran sağlık hizmeti anlamında kullanılmaktadır. Bu hizmetlerin verilmesinde aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları ana görevi üstlenmektedir.

Özellikle birinci basamak sağlık hizmet sunumunun kendine özgü bilgi ve koşullar içerdiği ve bunun uzmanlaşmış hekimlerce verilmesi gerektiğinin vurgulanmasıyla tüm dünyada bu konuda çalışmalar başlatılmış ve ülkeler sağlık sistem ve politikalarını bu görüş doğrultusunda yeniden gözden geçirmişler ve “Kapsamlı, sürekli, koordine edilen ve kişiye özel bir sağlık hizmeti verilmesinin sağlanmasında özellikle Aile Hekimleri çok önemli bir konuma sahiptir. Birinci basamak sağlık hizmetinin diğer çalışanları yanında onların rolü, sağlık alanında kaynakların optimal biçimde değerlendirilebilmesi için çok önemli görülmektedir. Bireysel ve toplumsal sağlık hizmetlerinin koordinasyonunu geliştirmeleri durumunda, geleceğin sağlık sistemleri içinde rolleri daha da belirgin olacaktır.

İnsanların ihtiyaçlarını karşılamak için, sağlık hizmet sisteminde, tıp mesleğinde, tıp fakültelerinde ve diğer eğitim kuruluşlarında köklü değişiklikler yapılmalıdır. Aile Hekimi sağlık hizmet sistemlerinde kaliteye, maliyet etkinliğine ve adilliğe ulaşılmasında merkezi role sahip olmalıdır. Bu sorumluluğu yerine getirebilmek için Aile Hekimi, hasta bakımında yetkin olmalı, bireysel ve toplumsal sağlık hizmetini bir bütün halinde ele almalıdır. Bu amaç doğrultusunda Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Dünya Aile Hekimleri Örgütü (WONCA) tarihi bir işbirliği gerçekleştirmektedir.

Aynı dökümanda, “Toplumun Gereksinimlerini Gözeten Bir Sağlık Hizmeti ve Tıp Eğitim Sistemi Oluşturmak İçin Öneriler” bölümünde; Aile hekimliği bir uzmanlık dalı olarak tanınmalı ve çalışmalı, Aile hekimliği uzmanlık disiplini her tıp fakültesinde öğretilmeli ve aile hekimi/dal uzmanı dengesi kurulmalı, her ülkede Aile hekimliği mezuniyet sonrası uzmanlık eğitimi verilmelidir şeklinde ana maddeler yer almıştır. Avrupa Topluluğu 1 Ocak 1995′te yürürlüğe giren bir kararla birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışacak hekimlerin fakülte sonrası en az 2 yıl eğitim almasını zorunlu kılmış, 1 Ocak 1996′da ise eğitim süresi 3 yıla çıkarılmıştır. Günümüzde uygulamada ve adlandırmada farklılıklar olsa da dünya ülkelerinin bir çoğunda Aile Hekimliği birinci basamak sağlık hizmetlerinin temelini oluşturmaktadır.

Aile Hekimliği Uygulaması her ülke kendi ihtiyaçlarına göre oluşturup uygulamaya koymuştur.Bu ülkelere bazı örnekler aşağıda verilmiştir.

AMERİKADA AİLE HEKİMLİĞİ

Aile Hekimliğinin 1960′lı yılların sonlarında bir uzmanlık dalı olarak tanınmasını takiben amaçları doğrultusunda ilerlemesi periyodik olarak yayınlarda görülmektedir. 1990′lı yıllarda ortaya çıkan entellektüel ve organizasyonel değişiklikler ile Aile Hekimliğinin rolünü yansıtarak değerlendirmek mümkündür.

İkinci Dünya Savaşından hemen sonra Amerika Birleşik Devletleri’ndeki hekimler arasında uzmanlaşma eğilimi artmıştır. 1938′de kendini uzman olarak nitelendiren uzman oranı %20.8’den 1970′de %75.7′ye çıkmıştır. Bununla birlikte 1938′de %79.2 olan genel pratisyen oranı 1970′de %17.3′e düşmüştür.

1960′lı yıllarda genel pratisyenlerin durumunu gözden geçirmek ve halkın ihtiyacını karşılayacak toplum odaklı genel bakış açısına sahip hekimlerin sağlanması için çalışma grupları oluşturulmuştur. Bu gruplarının önde gelen üçünün çalışmaları sonucunda sırasıyla Folsom, Millis ve Willard Raporları oluşturulmuştur. Bu raporlar çok önemli öneriler getiren bir seri bulgu ortaya çıkarmıştır. Bireylerin kendilerini sadece bir hastalık ya da bir organ bozukluğu olarak değerlendirmeyen nitelikli hekimlere ulaşabilmelerinin, hekimin verdiği sağlık hizmetinin ayrıntılı ve geniş kapsamlı olmasının, hasta ve hekim arasında sürekli bir etkileşimin, hekimin bilgi ve becerilerinin aile bireylerin tümünü kapsamasının ve bu yeni uzmanlık grubunun yeni hekimler yetiştirebilecek kapasitede olmasının gerektiği kararları alınmıştır. Hem Millis hem de Willard Raporlarında benzeri eğitim programlarının oluşturulması için gereken şartları belirtmiştir.

1969′da bu raporların sağladığı teşvik ve meşruiyet ile Aile Hekimliği Asistanlığı İzleme Komitesi oluşturulmuş ve 1970′de Amerikan Genel Pratisyenlik Akademisi, Amerikan Aile Hekimleri Akademisi olarak yeniden adlandırılmıştır.

Gelişen 20. uzmanlık dalı olarak Aile Hekimliğinin gelişimi, mesleğin gereklerinden kaynaklanarak hekimlerin isteğiyle kurulan diğer uzmanlıklara nazaran çok özgün olmuştur. Ancak Aile Hekimliği halkın isteklerinden kaynaklanarak hastalığın değil hastanın odakta olduğu bir uzmanlık dalı olarak kendini göstermiştir.

Uzmanlığın Kurulması

Yeni kurulan uzmanlık dalı başlangıçta kendini tanımlamakta zorlandı. 1950 ve 1960′lı yıllarda “yeni” aile hekiminin alanlarını ve becerilerini tartışan pek çok yayın çıkmasına rağmen belirgin bir şablonda uzlaşı sağlanmamıştı. Bu yayınların ve Millis ile Willard gruplarının çalışmalarının birleşiminden Aile Hekimliği Uzmanlık programlarının aşağıdaki ana hatları ortaya çıkmıştır:

1. Hastanın kişisel hekimi olarak çalışmalı ve hastanın sağlık sistemine girişini sağlamalıdır.

2. İlk muayene, koruyucu hekimlik ve genel tıp hizmetlerinde kapsamlı bir yaklaşımı olmalıdır.

3. Hastanın sorumluluğunu gereğinde sevk için gerekli girişimleri yaparak uzun dönem taşıyabilmelidir.

4. Toplumun kaygılarına ve ihtiyaçlarına duyarlı bir şekilde mesleğini icra etmelidir.

Hastanın fiziksel, duygusal ve sosyal ihtiyaçlarını gözeterek aile ve toplum ölçeğinde gerekli bakımı yapmalıdır.

Başlangıçta genel tıp uygulamalarının yapıldığı hastanelerin yeni eğitim programları için uygun olduğu aşikardı. Tıbbi bakımın özellikleri gözönüne alındığında, aile hekimliğinin klinik uygulama alanı akademik merkezlerden uzaktaydı. Bu hastaneler halka hizmete odaklanmıştı ve güçlü bir hekim kadroları bulunmaktaydı. Bu nedenlerden dolayı uzmanlık eğitiminin %80′den fazlasının kökleri bu tip hastanelerde bulunmaktadır. 2000 yılında aile hekimliği tüm ihtisas programları arasında en büyük sayıya ulaşarak, 50 eyalette bulunan 472 programda 10503 asistana sahiptir.

Amerikan Tıp Fakültelerinde Aile hekimliğinin gelişmesi de 1970′li yıllarda olmuştur. Folsom, Milis ve Willard raporlarının bu uzmanlık alanının akademik gelişmesi açısından ciddi bir aciliyet olduğunu belirtmelerine rağmen, Tıp Fakültelerinde başarılı bir akademik bölüm kurulması uzun yıllar süren çalışmalar, tartışmalar, lobicilik ve çatışmalar sonucunda mümkün olabilmiştir. Herşeye rağmen 2000 yılında Amerikan Tıp Fakültelerinde tamamiyle kurulmuş 113 Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı bulunmaktadır.

Günümüzde Amerika’da Aile Hekimliği

Amerika’da tam eğitimli aile hekimlerinin yetiştirilmesine 1969 yılında 15 pilot aile hekimliği asistanlık programıyla başlanmıştır. 1973 yılında 164 programda 1754 asistan var iken, 8 yıl içerisinde 1981′de bu sayı 386 programda 7000 asistana yükselmişti. 1996′da asistanlık programlarındaki asistan sayısı 452 programda 10102 asistana ulaşarak 10000 rakamını geçmişti. 2001 yılının temmuz ayında 1970 yılından beri 63930 hekim asistanlığını bitirerek aile hekimliği uzmanı olmuştu.

30 yıllık gelişimini tamamlayan aile hekimliği, günümüzde faal olarak çalışan aile hekimleri Amerikan sağlık sisteminde çok önemli role sahiptir. İstatistiklere göre diğer tüm uzmanlık dallarından günde en çok hasta bakan uzmanlık dalıdır. 2000 yılında 822 milyon hekim muayenesinin 199 milyonu aile hekimliği uzmanları tarafından yapılmıştır. Dahiliye uzmanları 126 milyon ve Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanları 104 milyon hasta bakmışlardır.

Günümüzde Amerika’da aile hekimliği uzmanları Dahiliye Uzmanlarından sonra sayıca 2. sıradadırlar ve coğrafi dağılımları oldukça iyidir, bir günde diğer uzmanlık dallarının herhangi birinden daha fazla sayıda hasta görmektedirler ve uygulamaları yüksek oranda hasta memnuniyeti sağlamaktadır.

Amerika’da Aile Hekimliği oldukça yerleşmiş bir uzmanlık dalıdır. Son yıllarda aile hekimlerinin birinci basamakta çok önemli katılımları olmuştur. Aile hekimleri, birbirleri ve hemşire, ebe ve diğer sağlık çalışanlarıyla işbirliği yapmaları için teşvik edilmektedir.

ALMANYA’DA AİLE HEKİMLİĞİ

Birinci basamak sağlık hizmetleri aile hekimleri tarafından verilmektedir.

1980 yılından itibaren aile hekimliği için uzmanlık eğitimini seçmek isteyen doktorlar için zorunluğu bitirme sınavı uygulanmaya başlanılmıştır.

1994 yılından itibaren de birinci basamakta çalışacak olan hekimler için aile hekimliği uzmanlık eğitimi zorunlu hale getirilmiştir.

İlk aile hekimliği kürsüsü 1976 da Hannover Tıp Fakültesi’nde açılmıştır. Bugün 24 tıp fakültesinde aile hekimliği kürsüleri bulunmaktadır.

Tıp fakültelerindeki aile hekimliği kürsüleri tıp öğrencilerine de ders vermektedirler ve bu dersler zorunlu dersler kapsamında ele alınmaktadır.

Aile hekimlerinin diğer dal uzmanlarına oranı %45-50 dolayındadır.

Hastalar dosyalarını teslim ettikleri aile hekimlerine en az 3 ay bağlı kalmakla yükümlüdürler.

Aile hekimleri gerekli görürlerse, hastalarını diğer uzmanlara veya hasteneye sevk edebilir.

Aile hekimleri acil olgulara mesai saatleri dışında da bakmakla yükümlüdürler

İNGİLTERE’DE AİLE HEKİMLİĞİ

İlk aile hekimliği uygulamaları 1601 yılında başlamıştır. Gerçek anlamda aile hekimliği veya İngiltere’de ki ismiyle genel pratisyenlik 1947 de Aile Hekimleri Kraliyet Koleji’nin kurulmasıyla başlamıştır.

İngiltere’de Ulusal Sağlık Hizmetleri Örgütü vardır.

İngiltere’de sağlık hizmetlerinin çoğu vergilerle finanse edilmektedir.

Ülkedeki 34.000 civarındaki aile hekiminin çoğu 4-5 hekimden oluşan grup muayenehanelerinde hizmet verir. 510 kadarı ise tek hekim ve ekibinden oluşan birimlerde hizmet sunmaktadır. 6000 kadar aile hekimi ise sağlık merkezlerinde görev yapmaktadır. Bir aile hekimine düşen nüfus 3000 civarındadır.Kişiler ilk olarak kayıtlı oldukları aile hekimine başvurmak zorundadırlar. Aile hekiminden sevk alamayanlar, ikinci basamağa acil durumlar dışında başvuramazlar. Aile hekimlerinin ikinci basamağa sevk oranı %10 dolayındadır. Aile hekimlerine ödeme kayıtlı kişi başına yapılmakla birlikte, koruyucu hizmetlerin etkinliğini arttırmak için hizmet başına ödemeler de yapılabilmektedir.

Tüm tıp fakültelerinde aile hekimliği bölümleri vardır ve mezuniyet öncesi eğitimi verilir. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi 1979 da zorunlu hale getirilmiştir ve 1 yıllık internlük döneminden sonra, 2 yıllık hastane eğitimini ve daha sonra da eğiticilik eğitimi almış bir aile hekiminin yanında geçecek olan 1 yıllık bir eğitim süresini kapsamaktadır. Uzmanlık sonrasında sınav zorunluluğu yoktur. Ancak Aile Hekimleri Kraliyet Koleji’ne üye olabilmek için uzmanlık eğitimini tamamlayan aile hekimlerinin %80’i sınava girmektedir.

Uzmanlık sonrası sürekli tıp eğitimi zorunlu değildir ancak desteklenmekte ve özendirilmektedir

KANADA’DA  AİLE HEKİMLİĞİ

Kanada’da ulusal sağlık sigortası tüm bireyleri kapsamaktadır. 65 yaş üstündekilerden ve maddi durumu iyi olmayanlardan sağlık sigorta primleri alınmaz.

Birinci basamak sağlık hizmetleri aile hekimleri tarafından verilmektedir. Aile hekimleri büyük kentlerde muayenehanelerinde çalışırlar ve 2.basamağa sevk ettikleri hastalarının tedavileri ile de bizzat ilgilenirler. Kırsal alanda ise sağlık merkezlerinde ve küçük hastanelerde hizmet verirler.

Tüm tıp fakültelerinin aile hekimliği bölümleri vardır. Aile hekimleri ülkedeki en büyük hekim grubudur ve tüm hekimlerin yarısını oluştururlar.

Mezuniyet öncesi aile hekimliği stajı, aile hekimliği bölümlerinin uygulama merkezlerinde 4-6 hafta süreyle yapılır. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi ise iki yıl olup, isteyenler bu süreyi üç yıla çıkarabilirler ve böylece geriatri, acil tıp veya akademik kariyere girebilirler.

1954 yılında kurulan Kanada Aile Hekimleri Koleji, aile hekimliği ihtisasını bitirip, sınavı başaranlara kolej üyeliği unvanını vermektedir. Sürekli tıp eğitimi zorunludur ve bu kolej tarafından yapılmaktadır.

NORVEÇ’TE AİLE HEKİMLİĞİ

Birinci basamak sağlık hizmetleri sağlık merkezleri tarafından verilir.

Her il sağlık yönetimi açısından bir ana bölgeyi oluşturmaktadır. İllere bağlı olan kırsal sağlık yönetimleri vardır.

Sağlık merkezlerinde yerel yönetimlerle sözleşme imzalamış olan aile hekimleri, hemşire, ebe, diş hekimi gibi personel çalışır.

Koruyucu ve tedavi edici hizmetler birlikte verilir. Ücretlendirme hasta başınadır.

Aile hekimliği uzmanlık eğitimi 1985 yılında kabul edilmiştir. Süresi beş yıldır. Bunun 1 yılı klinikte 4 yılı da bir aile hekiminin yanında geçirilmektedir.

Sürekli eğitim zorunludur.

PORTEKİZ’DE AİLE HEKİMLİĞİ

Ulusal Sağlık Sistemi 1979 da kurulmuştur.

Birinci basamak sağlık hizmetleri sağlık merkezleri tarafından verilir. Buralardaki çalışma ekip çalışması olup aile hekimleri de bu ekibin içinde yer almaktadırlar.

Her kişi bir aile hekimine kayıt olmak zorundadır ve ortalama 1500 kişiye bir aile hekimi düşmektedir.

Aile hekimliği uzmanlık eğitimi 1982 yılında kabul edilmiştir. Eğitim süresi üç yıldır. 1987 yılından itibaren bu eğitim birinci basamakta çalışacak olan hekimler için zorunlu hale getirilmiştir.

1982 de aile hekimliği koleji kurulmuştur. Ayrıca Aile Hekimliği Enstitüleri de vardır. Bunlar hep birlikte aile hekimliği eğitiminden sorumludur. Eğitim sonrasında sınav zorunluluğu vardır.

Tıp Fakültelerinde ilk aile hekimliği bölümü 1987 de Lizbon Üniversitesi’nde açılmıştır.